すべての項目を必ずご入力ください。
携帯メールを返信先としている方は、必ず受信拒否設定の解除、PCメール受信許可の設定をしてください。
西暦
第
子
g
泊
日
送信された個人情報は、今回ご予約いただく産後ケア事業の目的にのみに使用し、それ以外の目的には使用しません。 無断で第三者に開示することはありません。
ご記入いただいた内容に間違いがなければ［送信］ボタンを押してください。
時間を置いてもう一度送信いただくか、お電話でお問い合わせください。TEL 03-3636-6000
お送りいただいた「産後ケア問診票」を当院で確認いたします。お受けできる際は、当院よりメールをご返信いたします。
